出血 3000 ml，这例子宫破裂值得自已重视

女，33 岁，因魏茨县 29+4 周，下水肿 1+天于 2020 年 1 月 31 日 10:15 病倒。末次月经：2019 年 7 月 7 日，因「继发不后母」自为 IVF-ET 奥义助后母，7 月 27 日超级任天堂 2 枚胚胎，10 月 8 日 B 超上会宫内双睫毛凝胶双输卵管中空双胎。哺乳期规律性产出检，实验室核对示：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA 3.60E+004 copies/ml，从未自为抗病毒放射治疗，余结果无相同。

病倒前 1 天全然不规律性下腹阵痛，可忍受，无流血流液，从未就医。病倒隔日全然水肿时有数较前赞长，在外院上级 B 超，上会：双胎肺部相当多（B1 AFV 104 mm，AFI 247 mm；B2 AFV 76 mm，AFI 247 mm），建议转回上级医院进一步放射治疗，惟有来病倒。

既往史：后母 2 产出 0,2016 年因「宫外后母」在外院自为「外总目放射治疗下左侧输卵管切除奥义」。2018 年在我院自为「腹式内凝胶刚毛肌瘤去掉奥义」（病灶位于大林镇，放射治疗时穿透内凝胶）。

查体：身高 152 cm，体型 67.5 kg，血压 96/60 mmHg，---- 74 次/分，呼吸 20 次/分，体温 36.5℃，患者雍正年间醒雍正年间楚，自动，外总目手术核对无相同，腹部膨隆，胸部可见横自为放射治疗脸部，长有约 15 cm，腹软性，无压痛反跳痛，内凝胶软性，无压痛，手置宫底可及微宫缩，宫高 36 cm，腹围 108 cm，多普勒探及两个胎心，分作 152 次/分、148 次/分。核对：宫颈管长 3 cm，外口闭合。

病倒治疗：先兆胚胎出；后母 2 产出 0 宫内后母妇 29+4 周双活胎；双睫毛凝胶双输卵管中空双胎；脸部内凝胶（刚毛肌瘤去掉奥义后）；体内授精胚胎超级任天堂奥义后；乙肝病毒据称

病情拓展经过：

10:15：病倒胎监完成，年有频密宫缩，有数隔有约 3-4 分钟，每次持续有约 15-20 秒，宫压 40-50 mmHg，患者判决全然下腹隐痛。

10:25：开始静滴，本品每一次早先患者无判决不适。

11:39：患者在该医院喝水家属购买的稀粥后显现出来上腹肿胀，腹泻胃内容常为 1 次。至床边查看，患者痛苦样貌，脸色苍白，但雍正年间醒雍正年间楚，对答切题，予甲氧氯普胺 10 mg 肌肉注射。

此时患者水肿及腹泻的情况权衡什么？

12:20：患者家属来报，判决患者水肿无缓解，再次至床边查看，腹部查体示：剑突下轻压痛，无明显反跳痛，全腹软性，其余胸部无压痛反跳痛，内凝胶软性，无压痛。赞用奥美拉唑 40 mg 静脉注射。

12:40：患者水肿进自为性赞剧，烦躁，在病床上摇动。商议家属同意后停滴，急送放射治疗室自为剖宫产出奥义+男婴窥探奥义。

你并不认为放射治疗早先但会辨认出什么？

患者推入放射治疗有数后雍正年间醒雍正年间楚，医师上心电监护仪后辨认坏死压测足足。惟有马上自为食道插管全麻开始放射治疗。打对角凝胶辨认出阴部内暗金色血液及凝血块有约 1000 ml，雍正年间扫后可暴露内凝胶前内侧，外形从未辨认出明显异常。

取内凝胶下段横凹槽切开肌层，娩出两活婴，B1 肺部雍正年间，预估有约 1000 ml，体型 1.5 kg，Apgar 评分 1 分钟 4 分（肌张力 0 分，自转回、呼吸、抑制折射及皮肤粉金色各 1 分），B2 肺部 I 度粪染，预估有约 1000 ml，体型有约 1.47 kg，Apgar 评分 1 分钟 3 分（呼吸、肌张力 0 分，自转回、抑制折射及皮肤粉金色各 1 分）。两新生儿经在场新生儿总目新生疗伤，外复苏出乎意料，转回新生儿总目进一步放射治疗。徒手剥离十二指肠顺利（十二指肠附着于内凝胶大林镇），说明无缺损，外形相一致双睫毛凝胶双输卵管中空双胎。

患者阴部积血的情况是？

将内凝胶托出阴部进自为核对，所见如下绘出（产出总目的放射治疗医师、助产出士、医师、放射治疗室护士和新生儿总目医师赞起来差不多 20 人，大疗伤太紧张，没太晚照相，只好画绘出了）：

绘出 1 内凝胶决裂示意绘出（绘出早先为内凝胶背面）

内凝胶体大林镇距左侧宫和文宫底分作 4 cm 处见一破口，长有约 4 cm，与宫腔相通，窥探破口辨认出其上下如意分别纵向延裂 3 cm、6 cm，局部浆凝胶完整，权衡内凝胶决裂，决裂处为原刚毛肌瘤去掉奥义脸部所在胸部，肺部内积血来自附着于内凝胶大林镇的十二指肠坏死。

以 1-0 混和线有数断切口内凝胶决裂处（包括上下肌层延裂）及下段凹槽，窥探肺部，辨认出小肠有数隙、肝肾隐窝等处多量金色血液及凝血块，一齐雍正年间扫，生理盐水冲洗肺部，再次核对从未辨认出人口为120人坏死后关腹。奥义后预估患者坏死量为 3000 ml。奥义补液 2800 ml，输注红血球悬液 440 ml，血浆 800 ml。返回该医院后再输红血球悬液 400 ml，纤维蛋白原 2 g。

奥义后治疗：内凝胶决裂；失血性神经性；后母 2 产出 2 宫内后母妇 29+4 周 LSP/ROT 剖宫产出两活婴；脸部内凝胶（刚毛肌瘤去掉奥义后）；胚胎出；双睫毛凝胶双输卵管中空双胎；体内授精胚胎超级任天堂奥义后；双侧输卵管缺如（切除奥义后）；乙肝病毒据称；B1 新生儿轻度窒息；B1 低出世体型儿；B1 单裸先露；B2 新生儿重度窒息；B2 肺部 I°粪染；B2 较低出世体型儿

病患的第一集：

患者恢复很好，擦伤愈合佳，于奥义后第 10 天开刀。新生儿在此之前仍在我院新生儿总目患病，一般状况很好。

讨论：

1、内凝胶肌瘤/刚毛肌瘤去掉奥义后内凝胶决裂的流自为病学

随着二胎政策的定为推行，「脸部内凝胶」这一名词逐渐从病历纸早先跑到许多人视野。这些年居高不下的剖宫产出率一直被海内外所诟病，剖宫产出奥义后脸部内凝胶作为独生子女政策的次生产出品自然受到的关注更多。相信今日活跃在产出总目临床研究二线的医师们都在剖宫产出奥义早先见过不几乎决裂的剖宫产出瘢痕，投入生产出每一次早先「咧开蝎子」的几乎内凝胶决裂也不是什么新鲜事。然而，另一类「脸部内凝胶」——内凝胶肌瘤/刚毛肌瘤去掉奥义后脸部内凝胶，多半不能受到足够的重视。

内凝胶肌瘤/刚毛肌瘤去掉损坏了内凝胶肌层的较长时间结构上，必然带来宫腔阻力增高时内凝胶内侧决裂的确实性。根据多国汉学家复习典籍的结果，内凝胶肌瘤/刚毛肌瘤去掉奥义后内凝胶决裂是自该放射治疗放射治疗方式显现出来起就有的并发症。绝大部分频发在后母妇期，确实与质脆而稳定性差的脸部无法负荷来自宫腔的阻力有关。进入 21 世纪之后，内凝胶肌瘤/刚毛肌瘤去掉奥义的奥义式更赞独有，仅见于正式刊登早先刊文的就放射治疗间接地就有经外总目放射治疗和对角（有/无外总目放射治疗辅助），具体的奥义式也从单一的楔形切除拓展为各种旨在原有生育力的小型化去掉法，亦然如日本的 Hisao Osada 刊文的「三瓣法」去掉奥义（triple flap method）。上亦然早先的患者即给与了该种放射治疗。

相较为的是，随着外总目放射治疗放射治疗的推广以及辅助生殖技奥义的技术的发展，外总目放射治疗内凝胶肌瘤/刚毛肌瘤奥义后脸部内凝胶决裂的刊文逐年激增。根据 Hisao Osada 等 [1]2018 年发表撰文的撰文，他们总结了 1991 年至 2015 年有数发表撰文的临床研究传染病分析，外总目放射治疗刚毛肌瘤去掉奥义后内凝胶决裂的频发率为 0.94%（2/212）。虽然引人注目，但多半致使严重的不顺第一集，如严重产出后坏死、死胎或死产出、较低/极低出世体型胚胎出儿等。有汉学家并不认为，由于临床研究经验的积累，产出总目医师多半对哺乳期外总目放射治疗放射治疗脸部决裂的确实性持续性警惕，一般但会建议患者在数足月时日内剖宫产出，显著增赞了自然临产出后内凝胶决裂频发的有确实，因此典籍刊文的外总目放射治疗刚毛肌瘤去掉奥义后内凝胶决裂发病率非常准确。

与此同时，也有汉学家对肌瘤/刚毛肌瘤去掉奥义后内凝胶决裂的发病小心各种因素进自为了分析。根据意大利的 Passerini 等 [2] 发表撰文的撰文，外总目放射治疗放射治疗和对角放射治疗的奥义后内凝胶内凝胶决裂频发率并无统计学差异，电凝风湿还是切口风湿亦无显著影响。古怪的是，71.4% 的内凝胶决裂患者肌瘤放射治疗时给与的是双层切口，28.6% 是单层切口，看来增赞内凝胶切口层数非常但会增赞内凝胶决裂的确实性。不过，有很多同自为留意到，上述研究结果，有的与临床研究实践非常相一致，积累更多的传染病进自为统计分析非常必要。

2016 年，Nishida 等汉学家总结了其他的团队所做的 1349 亦然刚毛肌瘤去掉奥义，奥义后频发后母妇期内凝胶决裂的共有 5 亦然，发病后母周分作 31、27、30、16 和 19 周，主要临床研究表现为无宫缩必要条件下显现出来水肿。5 亦然患者外给与了放射治疗放射治疗，奥义早先辨认出所有传染病的十二指肠外种植于脸部胸部，其早先 2 亦然并入穿透力植入。Nishida 等量化得对角刚毛肌瘤去掉奥义后内凝胶决裂有确实为 2.8%/奥义次，如患者后母妇，则哺乳期内凝胶决裂的有确实为 2.3%/后母次，上会腹式肌瘤/刚毛肌瘤去掉奥义后后母妇频发内凝胶决裂并非引人注目。这和我们在此之前公认的对角放射治疗脸部要比外总目放射治疗放射治疗脸部牢固的观念很不一样。

「三瓣法」去掉奥义显然是一种为了增赞放射治疗脸部低压而设计的小型化奥义式。推崇这种放射治疗的妇总目医师包括 Osada 外并不认为，多层叠赞切口的方法可增赞放射治疗凹槽胸部肌层的截面积，远期构成的脸部民有数组织抗压能力较强，并能理论上增赞奥义后哺乳期脸部胸部决裂的频发率。经日、美及我国部分临床研究医师实践，至今尚无该奥义式奥义后后母妇内凝胶决裂的刊文。但难以实现这类传染病一旦后母妇，临床研究医师多半持续性重视确实性防范，如患者给与辅助生育技奥义助后母时，一般建议单胎后母妇，后母晚期蓝绘出分娩，确能理论上避开内凝胶决裂频发，这是无后母妇内凝胶决裂案亦然刊文的关键性情况。本传染病当早先，放射治疗早先得出结论患者的十二指肠种植于前次放射治疗脸部胸部，结合多国汉学家的刊文来看是存有内凝胶决裂的高危各种因素的，推测睫毛侵入确实显著增赞脸部民有数组织的截面积及低压。但在此之前所见的多国典籍外从未说明内凝胶决裂的传染病为单胎还是多胎后母妇，且经我们与本院的放射治疗他的团队进自为沟通，他们的传染病奥义后后母妇外为单胎，而患者为双胎后母妇（她拒绝减胎），否多胎后母妇是致使「三瓣法」去掉奥义后后母妇内凝胶决裂的独立小心各种因素？这一点关键问题研究得出结论。然而，难以实现给与辅助生殖助后母的患者多半对「抱婴回去」（take baby home）的希望很高，预计今后确实还将巧遇类似传染病。在患者拒绝减胎、拒绝放弃胚胎的但但会，如何进自为哺乳期监护，尤其是确定恰当的取消后母妇才会至关关键性。个人并不认为，宫腔阻力过大确实是致使脸部决裂的决定性各种因素。那么否存有警戒电位呢？从本传染病来看，患者的两个小孩出世体型分作 1.5 kg 及 1.47 kg，再赞上肺部和十二指肠的载重，与足月单胎大致相同。据此推测，「三瓣法」奥义后单胎后母妇传染病得以足月分娩而不致于频发内凝胶决裂的，应是胚胎载重 ≤ 3 kg、无并入肺部相当多者。这是我们在当前早先需要参考的关键性当前。

2、不十分相似内凝胶决裂的识别

对于欧美的产出总目医师来说，数十年大家在临床研究工作早先触及到的内凝胶决裂传染病，绝大部分都是频发于内凝胶下段剖宫产出脸部处，或与之相关的（多见于剖宫产出奥义后投入生产出传染病），频发于内凝胶大林镇的脸部决裂非常引人注目。由于频发胸部相同，所产出世的临床研究患者和体征与前内侧和/或下段决裂截然不同，具有「非十分相似性」，非常容易误诊漏诊。从本传染病来看，假如延误放射治疗，很有确实显现出来一尸三命的惨痛第一集。

下面我们来看一下这个传染病的一些细节。

第一，传染病的确实性当前。首先，患者的既往史是很雍正年间楚的，她给与过腹式肌瘤去掉奥义，放射治疗凹槽贯穿整个内凝胶肌层，这应是决裂确实性高达的脸部类别。第二，患者是双胎后母妇，这在前述的脸部内凝胶确实性各种因素上又赞了一个重重的砝码。第三，十二指肠附着的位置是非常关键性的参数。我们早先没有人触及过同类传染病，因此对这一个确实性各种因素不能十分重视。但现在我们已经知道，确实性 1+2+3 的小心程度肯定大于确实性 1+2。总结起来，上亦然患者存有内凝胶决裂高确实性，何况她病倒的时候还存有另外两个高危各种因素：肺部相当多和频密微宫缩，接诊医师必须持续性警惕。

第二，患者不十分相似临床研究患者和体征显现出来的机制。下面说过，这个传染病是一个非十分相似性的内凝胶决裂。首先，患者的水肿显现出来在剑突下，尤其是在饭后后显现出来，与急性胃肠炎或食常为早先毒非常无以鉴别。从意味著来说，患者内凝胶决裂肺部内大量积血，应显现出来全水肿才对。回看这个传染病，问大家留意两个关键各种因素：宫高 36 cm 和内凝胶大林镇决裂。具有一定临床研究经验的产出总目医师都知道，36 cm 的宫高已经达到剑突下，我们奥义早先雍正年间楚了是附着于决裂的脸部胸部的十二指肠坏死，可以推测短时有数的大量坏死先是被局限在宫底到膈下这个狭窄的区域内，而且较为靠数后腹凝胶，这可以表述患者剑突下肿胀和喝水后腹泻，同时不能显现出来全腹压痛和腹凝胶抑制征。万幸患者是一位年轻妇女，不能基础疾病，双胎生殖的也较为好，不能显现出来严重的并发症，母儿耐受力都较为好，这为我们疗伤争取到了更为关键性的时有数。尤其是由于十二指肠位于决裂的脸部胸部，当内凝胶决裂时胎凝胶不能被同时撕裂，胚胎不至于落入肺部，这为疗伤胚胎出儿体现了必要条件。

第三，这个传染病体现的是多学总目他的团队合作开发在产出总目急危重症处理早先的作用。首先，从产出总目医师这方面来看，对高危各种因素的警惕和重视的前提下，在鉴别性放射治疗无效（解痉和抑酸药常为不能缓解患者）后马上想到内凝胶决裂的确实，进一步做出取消后母妇和男婴窥探的决定非常关键性，能不能争取到疗伤的时有数的关键就在这里。第二，他的团队的默契是疗伤出乎意料的基础。虽然我们总在强调他的团队合作开发，也进自为过许多紧急情况联合作战，但实际上大家都知道，真实情节早先，他的团队都是临时构成的，成员不太确实是和你进自为过联合作战的那些人。但是每个人雍正年间楚自己的责任，熟悉自己的业务，并能进一步找寻自己的位置和外包，疗伤才能顺利开展。可以想象，只太晚往放射治疗区域内打翻消毒液就要对角的但但会，如果还要商量一下谁该干什么，病患怕是要凉了。在本传染病早先，放射治疗时医师急于纠正失血性神经性，维持精神上体征平稳，产出总目医师以最快的速率切开内凝胶取出胚胎，找寻决裂口并进自为修补，儿总目医师出乎意料复苏窒息的胚胎出儿，再一实现了大小祈愿的希望。患者挽救了内凝胶，得到了梦寐以求的女儿，这对于她来说是最完美的结果了。

参考典籍

[1] HISAO O. Uterine Adenomyosis and Adenomyoma: The Surgical Approach[J]. Fertil Steril, 2018,109(3): 406-417.

[2] GAMBACORTI-PASSERINI A, GIMOVSKY A, LOCATELLI A. Trial of labor after myomectomy and uterine rupture: a systematic review. [J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2016,95: 724-734.

编辑： 李静