lNS 最新指南解读 ：CVC 堵塞后 罕还是不罕？

穿孔封闭是指血下在行置穿孔其余部分或完全溢出，致使黏性或解毒液的透析受阻或受到限制。穿孔封闭是一直留置穿孔最常见的非感染功能性并发病。遇到穿孔封闭怎么办？结合案例，一起来学习月末所的 INS 指南仰荐的中的肾脏移动式器（CVAD）溢出的干涉政策。

案例分享

华某，男功能性，60 岁，癌病多发转起程。2016 年 12 月末 9 日上午，责任护士获知病人的颈内肾脏留置管不会滴了，翻吸无起程血，仰注有舆论压力，已经用肝素湾里去冲管过了，毫无作用。一旁的家属想到我：「昨天滴得还很快，今天怎么就不会滴了呢？」

经分析穿孔留置时间是 11 月末 23 日，已经留置了 16 天。拍照穿孔分开不能疑问，12 月末 7 日才刚换过敷贴。见图 1。拍照劝告：12 月末 5 日开始用 20% 甘露醇 125 ml q12 h；12 月末 6 日结构油脂乳注射液（20%）250 ml qd。重新考虑为解毒剂升华溢出穿孔。再次用 10 ml 针头翻吸有显着通气，仰注有阻力，向病人及家属解释后予拔管。见图 2。

拔管后用针头仰注时，可见穿孔头端有血凝块露出来，见图 3；纵形剖开穿孔近端，可见穿孔壁内附有血凝块。见图 4。但穿孔的均壁上不能附着血凝块。在行颈内肾脏 B 超，未能见肾脏缺血功能性。

穿孔溢出的类型

按穿孔溢出理由分有缺血功能性功能性溢出和非缺血功能性溢出两类。缺血功能性功能性溢出是由于各种理由引起的尿液反流，如咳嗽、高血压等胸腔内舆论压力增大致尿液反流；无菌结束后封管手法不恰当，使尿液在管腔内形成血凝块或缺血功能性。

非缺血功能性功能性溢出主要与穿孔变形、打折有关，越来越多的是与解毒剂升华、纤维蛋白沉积、异物颗粒溢出等有关。

按穿孔封闭程度分为不完全功能性封闭和完全功能性封闭。不完全功能性封闭临床展示出为无菌速度加快，但是仍可无菌；完全功能性封闭则展示出为不能无菌，也不能翻起程血。

如何识别中的肾脏移动式器溢出的确实？

每星期分析中的肾脏移动式器（CAVD）的不畅功能性和功能功能性，定义为冲管时无阻力且能起程翻到起程血。以下为 CAVD 溢出的确实：

1. 起程翻无起程血或或者起程血不畅。

2. 无菌时滴速加快。

3. 无法洗手中的肾脏移动式器或经中的肾脏移动式器无菌。

4. 电子无菌器多次接获溢出警报。

5. 无菌部位显现出溢出/均渗或肿胀/渗液。

揭示并分析可能致使穿孔溢出的理由

1. 检查是否存在结构上机器理由，诸如穿孔部位缝合过紧、穿孔变形/夹紧、过滤器或无菌接头溢出。

2. 根据解毒剂或凝液的类型、仔细观察穿孔或无菌器中的是否有观测者可见的的水物、既往无菌速度和洗手频率，可疑是否显现出的水。

3. 根据穿孔或可选器中的观测者可见的尿液、无法翻血、滴速平稳等情况，可疑是否显现出缺血功能性功能性溢出。

4. 还有可能引致中的肾脏移动式器溢出的内部机器理由包含夹闭综合征、中的肾脏移动式器原发功能性和穿孔系统功能性的肾脏缺血功能性。

发生穿孔溢出如何妥善处理？

标准规范

1. 根据对溢出潜在理由进在行的分析结果，有证照的法理执业主治医师（LIP）的指令或 LIP 批准的研究课题方案，给予凝栓剂和清洁剂，以用于清空中的肾脏移动式器中的溢出物。

2. 若穿孔未能回复不畅，应该获知有证照的法理执业主治医师（LIP），并作出恰当的举例来说政策（诸如放射功能性研究课题以找出穿孔尖端位置，或颜料研究课题以分析穿孔尿液循环）。在妥善处理中的肾脏移动式器溢出时，作出挽救政策要比拔除穿孔越来越可取。

实施细则

1. 对于显现出溢出的中的肾脏移动式器，切勿放任不管；不可因为一个内腔不畅，就对溢出的中的肾脏移动式器另一腔内腔不应该妥善处理。

2. 检查无菌种系统（从给解毒器到）后，对结构上机器理由进在行妥善处理（诸如穿孔变形或夹紧）。

3. 拍照病人病历，当可疑致使溢出的理由是解毒剂的水或油脂乳剂受到破坏时，与解毒剂师和有证照的法理执业主治医师（LIP）合作卓有成效恰当的干涉政策。化解这类溢出的新方法是根据穿孔内腔的填充体积浸入一定量的穿孔清洁剂，并使其在穿孔中的静置 20 至 60 分钟。

4. 拍照病人病历，当可疑致使溢出的理由是缺血功能性时，与解毒剂师和有证照的法理执业主治医师（LIP）合作卓有成效恰当的干涉政策。当可疑发生缺血功能性功能性溢出时，可以可用凝栓剂。

5. 当向溢出的中的肾脏移动式器内浸入凝栓剂或清洁剂时，避免用力过猛，以增大内腔舆论压力的效用，因为这会引致穿孔损坏，可用通气技术来增大穿孔损坏的效用，并移除下在行黏性，这样有利于清洁剂接触溢出物。

6. 用规格 ≥ 10 mL 的针头来注入凝栓剂或清洁剂。

7. 在冲管前翻出并洗手分解产物。

8. 如果中的肾脏移动式器清洗政策并未能令穿孔回复不畅，重新考虑举例来说政策，包含采用介入放射学；如果仍未能不畅，无论如何重新考虑拔管。

9. 与有证照的法理执业主治医师（LIP）合作，遵劝告并卓有成效诊断检测，以未能确定是发生静脉移动式器原发功能性还是发生夹闭综合征，锁骨和第一肋骨沿锁骨下肾脏对穿孔致使压迫。

10. 监测结果，包含引致中的肾脏移动式器溢出的理由、妥善处理成功或最终和所需的其他新方法。发现阻碍实施中的肾脏移动式器溢出预防政策和干涉政策的因素，仰在行恰当的策略，包含政策、程序、临床工作者教育和培训。

如何增大穿孔溢出的效用？

通过以下新方法，增大中的肾脏移动式器溢出的效用：

1. 可用恰当的冲管和封管新方法。

2. 根据无针无菌接头的类型（即黏稠、通气、衡压）按恰当的顺序来夹紧小夹子及断开针头，以减少起程流至中的肾脏移动式器内腔的尿液总量。

3. 同时透析两种或两种以上的解毒剂时，检查解毒剂是否存在配伍所谓，在不未能确定解毒剂能否配伍时，无论如何听取解毒剂师。

4. 若解毒剂/凝液接触，找出的水效用低的解毒剂/凝液。其中的包含碱物（诸如苯妥英钠、地、越来越昔洛韦、阿昔洛韦、培南）酸物（诸如MRSA、肠均营养液）；头孢曲松和铽；和肠均营养液中的钙和磷水平低的矿物质的水。两次无菌彼此间用不含防腐剂的 0.9% 氯化钠（USP）适当冲管，或越来越换另一穿孔，以此来增大效用。

5. 在给予三合一肠均营养液时，识别油脂乳剂受到破坏带给的溢出穿孔的效用。

静脉闸口封闭专家认同

1. 穿孔尖端的位置恰当。

2. 根据穿孔的类型和病人的舒适恰当分开穿孔。

3. 解毒剂联合透析时忽略解毒剂配伍所谓。

4. 透析不同解毒剂彼此间可用生理湾里或 5% 冲管。

5. 恰当系统设计 A-C-L 穿孔维护程序，采用脉冲的设计冲管和黏稠封管。三向胸腔的设计穿孔选择生理湾里封管，前端侧面的设计穿孔选择肝素湾里封管。血小板减少病、血友病及对肝素过敏者，避免选择肝素湾里封管。

6. 改变病人或嘱病人深呼吸，以试图免去穿孔溢出。

7. 其余部分溢出时可可用 10 ml 针头平稳翻仰生理湾里洗手穿孔。

8. 指导病人取恰当，避免感冒、咳嗽、大便用力等增加胸腔舆论压力的社区活动，获知病人若发现下在行有起程血及时到养老院妥善处理。

请忽略：

1. 美国肾脏无菌护理学会（INS）.《2016 版无菌用解毒实证标准规范》.

2. 钟华荪，李柳英.《肾脏无菌用解毒护理学》. 人民军医出版社.

3. 中的护网络. 静脉闸口并发病的预防和妥善处理-穿孔封闭.

编辑： 郑梦桔